viernes, 17 de junio de 2011

Marco Teórico: Analisis de la marcha

CONCEPTO DE MARCHA

La marcha es el resultado de una sucesión de pasos, siendo el paso el conjunto de fenómenos que se producen entre el apoyo de un talón y el apoyo sucesivo del talón contralateral, mientras que el ciclo de la marcha es el conjunto de acciones realizadas y fenómenos producidos desde el contacto del talón con el suelo hasta el siguiente contacto del mismo talón con dicho plano de apoyo.
La marcha humana es un proceso de locomoción en el cual el cuerpo humano en posición erguida se mueve hacia delante y su peso es soportado alternativamente por ambas piernas.

El ser humano necesita conseguir una postura estable en bipedestación antes de iniciar la marcha. En la posición bípeda la estabilidad mecánica se basa en el soporte músculo-esquelético que se mantiene gracias a los reflejos posturales y a la integración de los estímulos aferentes visuales, vestibulares y propioceptivos. Las respuestas posturales son contracciones sinérgicas y coordinadas de los músculos del tronco y de las extremidades que corrigen y controlan el balanceo corporal y permiten el mantenimiento de la postura vertical del cuerpo. Conseguido este equilibrio puede iniciarse la locomoción o capacidad para mantener un paso rítmico y estable.
Mientras el cuerpo se desplaza sobre la pierna de soporte, la otra pierna se balancea hacia delante como preparación para el apoyo siguiente. Uno de los pies se encuentra siempre sobre el suelo y en el período de transferencia del peso del cuerpo de la pierna retrasada a la adelantada existe un breve intervalo de tiempo durante el cual ambos pies descansan sobre el suelo; es el período de doble apoyo.
El pie es un elemento fundamental para la comprensión de los mecanismos del paso. Por su localización está destinado a recibir toda la carga del cuerpo. Sirve de soporte al peso corporal durante el apoyo estático o en la fase de apoyo de la marcha. No se trata únicamente de una plataforma de apoyo estable y sólido, sino que también se adapta a la forma y relieve de la superficie. Cuando se aumenta la velocidad de la marcha los períodos de apoyo bipodal se van reduciendo y al correr son reemplazados por breves intervalos de tiempo en los que los dos pies se encuentran en el aire (fases de vuelo).
El sujeto cuando camina se desplaza de un punto a otro y durante esta acción el cuerpo puede asimilarse a una masa sometida a traslaciones que imprimen los miembros inferiores y que sufre la acción de la gravedad, la inercia y la aceleración. Durante el desplazamiento han de vencerse resistencias y esto ocasiona un gasto de energía.

DESARROLLO DE LA MARCHA

La marcha es un proceso aprendido y no el desarrollo de un reflejo innato. Cada persona muestra en su desarrollo unas características propias que están determinadas por diversos factores como las diferencias existentes en la masa y longitud de los distintos segmentos corporales.

La adquisición de la marcha tiene una gran importancia en el desarrollo del niño pues le da autonomía para moverse en el espacio, aumenta su campo de visión y le permite coger objetos que antes no estaban a su alcance.

El recién nacido muestra unos automatismos de marcha; cuando se le coloca en posición vertical, sujetándole por las axilas, y sus pies contactan con una superficie realizará movimientos de marcha pero sin cargar el peso del cuerpo sobre sus extremidades inferiores. A este reflejo primitivo se le denomina marcha automática y desaparece en los dos primeros meses de vida.

El niño de siete meses comienza a desplazarse mediante movimientos de reptación y a los ocho meses consigue mantenerse en pie unos instantes si le dan las dos manos. A los diez meses comienza a gatear con el abdomen muy cerca del plano de apoyo y se coloca de pie espontáneamente si tiene algún sitio donde agarrarse. Al año gatea “como un oso” apoyando manos y pies y da sus primeros pasos si le dan las dos manos. Entre los 13-15 meses consigue la marcha independiente.

Su marcha es insegura, inestable, tambaleante, muy irregular y con una falta de armonía y adecuada coordinación, camina con los pies muy separados para conseguir una mayor base de sustentación y separa los brazos del cuerpo para mantener mejor el equilibrio. Un 10% de los niños comienzan a caminar más tarde, generalmente por problemas de sobrepeso.

A los 18 meses pueden subirse a una silla, caminar hacia atrás o subir y bajar escaleras si se les da la mano. Durante el segundo año muchos niños andan con el pie plano valgo muy desarrollado. Esto suele corregirse hacia el tercer año.

Entre los cinco y siete años el niño consigue un patrón de marcha semejante al adulto.  Popova y Bernshtein, estudiaron el desarrollo de la marcha en el niño y comprobaron que el patrón propio del adulto lo alcanza el niño entre los 7-9 años. Antes de esa edad está experimentando con su sistema neurológico y musculoesquelético, modificando los desplazamientos que tienen lugar en las distintas partes de su cuerpo durante la marcha, hasta conseguir un completo control neural.

La longitud del paso se duplica en la primera infancia, se triplica a los ocho años y es cuatro veces mayor cuando el niño tiene diez años. Esto se debe al crecimiento de las extremidades inferiores, mayor angulación de las articulaciones y aumento de la duración de la fase de oscilación. También se produce un aumento de la velocidad de la marcha, ésta se duplica a los 4 años, se triplica a los siete y es cinco veces mayor a los.

El aumento de la longitud del paso y de la velocidad no se debe únicamente a una adaptación funcional de los miembros inferiores, sino también, a la mejor coordinación, equilibrio y mayor precisión de movimientos.


FASES CICLO DE LA MARCHA

Primer doble apoyo:
Los dos pies contactan con el suelo. Uno se encuentra en choque de talón mientras que el otro se apoya por la cabeza del primer metatarsiano y el pulpejo del dedo hállux y está próximo al despegue.

Primer apoyo unilateral:
El pie que en el tiempo anterior sólo se apoyaba por el dedo gordo ha despegado y se encuentra en fase de oscilación o balanceo. El peso del cuerpo recae sobre la otra extremidad.

Segundo doble apoyo:
Simétrico al primer doble apoyo, pero en este caso, el pie que antes iba a iniciar el despegue ahora se encuentra realizando el apoyo de talón y viceversa.

Segundo apoyo unilateral:
Simétrico al primer apoyo unilateral pero con los pies cambiados; el que antes estaba en período de oscilación ahora se encuentra en período de apoyo y el que antes se hallaba apoyado ahora está en fase oscilante.


Fig.- Ciclo de la marcha


Subclasificaciones del ciclo de la marcha:
Dentro de las fases del ciclo de la marcha descritas pueden establecerse una serie de subdivisiones que en condiciones normales serían las siguientes:

Contacto del talón con el suelo:
La rodilla está en extensión completa, la pelvis oblicua hacia delante y el tobillo en posición neutra. El pie a 90º sobre la pierna aborda el suelo por el talón. La planta forma un ángulo de unos 30º con el suelo.

Apoyo completo de la planta del pie:
En esta fase el sujeto se encuentra en apoyo monopodal o unilateral. La rodilla está flexionada unos 15-20º para evitar un ascenso del centro de gravedad.

Despegue del talón o del retropié:
El apoyo queda reducido al antepié.

Despegue de los dedos o del antepié:
En este momento la extremidad comienza la fase de oscilación.

Avance del miembro inferior oscilante:
Flexión rápida e importante de la rodilla (40-50º) y dorsiflexión del tobillo.

Extensión total:
El miembro oscilante pasa a gran velocidad y se coloca en la posición de mayor longitud posible con el fin de alcanzar el suelo lo más adelantado posible del cuerpo.

Ducroquet describía cuatro tiempos; el primero o doble apoyo posterior de impulso, el segundo o periodo oscilante de elevación, el tercer tiempo o doble apoyo anterior de recepción y el cuarto tiempo o apoyo unilateral. Algunas de estas etapas pueden modificarse o no existir en ciertas patologías (Ej. El miembro oscilante se arrastra, o el ciclo de la marcha no comienza mediante el choque de talón). Por ello Winter propuso en 1991 la siguiente subclasificación:

Fase de recepción de la carga:
Entre el contacto inicial y el apoyo completo del pie.
Fase media de apoyo:
A continuación de la anterior. Termina en el instante del despegue del talón.

Fase de despegue:
Hasta el momento en que los dedos se despegan del suelo.

Fase inicial de oscilación:
Comienzo de la fase de oscilación. El miembro oscilante no ha adelantado al que apoya.

Fase final de oscilación:
El miembro oscilante ha adelantado al miembro que soporta el peso del cuerpo. Termina con el choque de talón. También se establecen otras subdivisiones de las fases de apoyo y oscilación;
La fase de apoyo estaría formada por las fases de contacto inicial, fase inicial de apoyo o de respuesta a la carga, fase media de apoyo, fase final de apoyo y fase previa a la oscilación, mientras que la fase de oscilación estaría formada por las fases iniciales, media y final de oscilación.

Fase de contacto inicial:
Inicio del contacto del pie con el suelo. Tiene como objetivo el posicionamiento de la extremidad para iniciar el apoyo. Se produce una flexión plantar de tobillo, mínima o nula extensión de rodilla y flexión de cadera.

Fase inicial de apoyo o de respuesta a la carga:
Transcurre entre el instante de contacto inicial y el despegue del antepié del miembro contralateral. El tobillo realiza una flexión plantar, la rodilla flexiona y la cadera se estabiliza.

Fase media de apoyo:
Se prolonga hasta el despegue del talón. El objetivo de esta fase es la progresión del cuerpo sobre el pie estacionario, manteniendo la estabilidad del miembro y del tronco. Tras el apoyo completo del pie se produce una dorsiflexión del tobillo, la rodilla comienza a extenderse y se estabiliza el cuerpo en el plano frontal.

Fase final de apoyo:
Es la segunda mitad del apoyo monopodal. Se inicia con el despegue del talón y finaliza cuando la extremidad inferior contralateral contacta con el suelo.

Fase previa a la oscilación:
El contacto inicial del miembro contralateral marca el comienzo del segundo apoyo bipodal que termina con el despegue del antepié. Su objetivo es preparar el miembro para realizar su fase de oscilación, facilitada por la entrada en carga del miembro contralateral, hacia el que transfiere rápidamente la carga (se denomina fase de transferencia de carga).

Fase inicial de oscilación:
Comprende aproximadamente el primer tercio del período de oscilación. Se extiende desde el despegue del miembro al momento en que éste alcanza el contralateral . El miembro avanza gracias a la flexión de cadera y rodilla.

Fase media de oscilación:
Se inicia en el momento en que ambos miembros se cruzan y termina cuando la extremidad en fase de balanceo alcanza una posición vertical y ha sobrepasado el miembro de apoyo. Se produce flexión dorsal del tobillo y flexión de la cadera.

Fase final de oscilación:
Marca el final del ciclo y está limitada por el siguiente contacto del miembro con el suelo. Termina el avance del miembro y se prepara para un nuevo contacto. Se produce una acción de frenado de la flexión de cadera y de rodilla, que queda en extensión.

Fases de apoyo plantar:
Clásicamente se aceptaba que el pie en contacto con el suelo se apoyaba en cuatro fases:
- Choque de talón.
- Apoyo de talón, borde externo y antepié.
- Apoyo de antepié.
- Despegue de antepié finalizando por el dedo gordo.

Lelièvre realizó otra descripción confirmada posteriormente por Viladot, que llevó a cabo un estudio opticocinematográfico en el pasillo de espejos de Ducroquet en 200 pies normales y corroborada también posteriormente por estudios con baropodometría electrónica. Lelièvre observó que la fórmula clásica se daba únicamente en un 30% de la población, concretamente en personas con cierta insuficiencia de la bóveda plantar, mientras que en el 70% restante el paso tiene lugar de la siguiente forma:
- Choque de talón
- Apoyo de talón y antepié
- Apoyo de talón, antepié y apoyo fugaz de borde externo.
- Apoyo de antepié.
- Despegue de antepié finalizando por el dedo gordo.

Es decir, durante la marcha normal el pie se comporta como si fuera cavo y sólo se produce un apoyo muy fugaz del borde externo. Posteriormente Lelièvre & Lelièvre emplearon otras técnicas de estudio; podoscopio, huellas en relieve, imagen cinematográfica de la planta del pie y tomografías en carga y en descarga para describir las huellas plantares durante la marcha.

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